TYP ZGŁOSZENIA
|
Nazwa Firmy, imię i nazwisko osoby składającej wniosek/reklamację
|
|
|
Proszę uzupełnić co najmniej 2 z 3 pólpole identyfikacji:
|
| Nr Rej | Nr Umowy | Nr NIP (tylko cyfry) |
|
|
|
|
Adres kontaktowy email:
| Telefon:
|
|
|
| Proszę uzupełnić dane korespondencyjne: |
| Ulica, nr domu / lokalu | Kod pocztowy | Miasto |
|
|
|
|
KATEGORIA
|
PODKATEGORIA
|
Opis zgłoszenia:Opis reklamacji i oczekiwań dot. reklamacji: Maksymalna długość opisu: 2000 znaków
|
| Załączniki: Maksymalny łączny rozmiar załączników: 5 MB |
| X usuń |
| X usuń |
| X usuń |
| X usuń |
| X usuń |
|
Proszę przepisać numer rejestracyjny z obrazka.
|
|
|---|